L’interruption médicale de grossesse (IMG)

Ce qui différencie l’Interruption Médicale de Grossesse (ou l’avortement thérapeutique) de l’Interruption Volontaire de Grossesse : c’est l’absence de choix.

Encadré par la loi Veil n°75-17 du 17 janvier 1975 sur le droit à l’avortement, l’IMG ou l’avortement thérapeutique, tend à mettre fin à une grossesse voulue et désirée pour des raisons médicales. Et ce, dans l’intérêt de la mère en cas de grossesse dangereuse, ou du fœtus atteint d’une malformation ou d’une maladie incurable.

Le diagnostic prénatal est devenu, depuis l’arrêt Perruche, un enjeu majeur tant pour la mère que pour les professionnels de santé. C’est pour ne pas avoir su déceler ce risque de malformation du fœtus ni donné à la mère la possibilité de pratiquer une IMG que les médecins ont vu leur responsabilité engagée pour manquement à leur obligation d’information.

Le développement du diagnostic prénatal et la spécialisation de médecins a permis de grande avancée en matière de médecine fœtale. Ces derniers exercent dans des centres pluridisciplinaires du diagnostic prénatal créés par le décret n°97-578 du 8 mai 1997.

Ces centres pluridisciplinaires (CPDNP) dont les missions sont encadrées par le décret n°2006-1661 du 22 décembre 2006, disposent d’un pôle de compétences cliniques, échographiques et biologiques dont le but est de favoriser l’accès au dépistage anténatal.

Ils interviennent notamment :

• En cas d’affection ou de suspicion d’affection chez un embryon ou un fœtus, ou sur des cellules prélevées sur un embryon in vitro
• Pour assurer la formation théorique et pratique des praticiens concernés par le diagnostic prénatal.
• Pour rendre des avis consultatifs lors d’une demande d’IMG ainsi que les attestations de l’indication d’une IMG.

La loi n° 94-653 du 30 juillet 1994 associe les médecins spécialisés de ces centres à la procédure de l’IMG dans les conditions fixées à l’article 2313-1 du code de la santé publique.

La loi n° 2001-598 du juillet 2001 et le décret n°2002-778 du 3 mai 2002 ont modifié la procédure pour favoriser la concertation et offrir un cadre plus humain aux femmes confrontées à l’IMG en leur permettant de choisir leur médecin, d’être accompagnées de psychologues, des associations…

L’IMG peut être pratiquée pour deux motifs : L’intérêt de la mère ou celle du fœtus. D’où la nécessité de bien distinguer les deux procédures applicables.

L’intérêt de la mère

Il s’agit de mettre fin à une grossesse qui met en péril la santé voire la vie de la mère.

La procédure

Selon l’article R. 2213-1 du code de santé publique « Lorsqu’une femme enceinte envisage de recourir à une IMG au motif que la poursuite de sa grossesse met en péril grave sa santé, elle en fait la demande auprès d’un médecin spécialisé en gynéco-obstétrique (…) ».

C’est donc la mère qui doit en faire la demande auprès d’un gynécologue obstétricien exerçant dans un établissement de santé public ou privé dans les conditions de l’article L.2322-1 du code de la santé publique.

Le médecin saisit l’équipe du Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDNP) pour qu’elle rende un avis. Cette équipe est constituée par :

• Un médecin spécialisé en gynécologie obstétrique
• Un médecin choisi par la femme
• Un psychologue ou un(e) assistant(e) social(e)

Avant la concertation, les parents, ou la mère, peuvent demander à être entendue par un ou plusieurs membres de l’équipe.

Après la concertation, il sera établi un procès verbal de la réunion. Si deux médecins reconnaissent que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, l’équipe pluridisciplinaire établira une attestation.

Tous ces documents, le procès verbal, l’attestation et tous les comptes rendus d’examens figureront dans le dossier médical de la mère qui sera gardé par le CPDNP.

L’IMG sera pratiquée par voie médicamenteuse ou chirurgicale à tout moment même après la 12ème semaine de grossesse et donc, à un stade très avancé de la grossesse.

La malformation fœtale

Encadrée par la loi n° 94-653 du 29 juillet 1994 relative au respect du corps humain, l’IMG ne pourra être envisagée que s’il existe « une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic ».

La définition légale

Bien qu’il n’existe pas de liste exhaustive, seront retenues comme affection fœtale d’une particulière gravité :

Les anomalies chromosomiques – Les malformations échographiques (dont le traitement sera soit palliatif, soit impossible) – Les maladies génétiques avec handicap – Les syndromes ou séquences identifiés – Les infections congénitales graves – Les pathologies des grossesses gémellaires (STT, …) – Les pathologies environnementales (médicaments, alcool,…)

Les malformations échographiques peuvent toucher tous les organes dont : Les malformations du système nerveux (anencéphalie, spina bifida,…) – Les malformations du cœur et des gros vaisseaux – Les malformations du système réno-urinaire bilatéral – Les malformations des muscles, des os, des membres – Les malformations de l’abdomen et des parois – Les œdèmes, anasarques, tumeurs des parties molles – Les malformations des organes génitaux – Les retards de croissance in utero extrême  (…)

À savoir :

L’IMG ne peut pas être envisagée pour des malformations pouvant être opérées dès la naissance.

La procédure

La demande est faite par la mère auprès du gynécologue obstétricien qui la suit pour la transmettre au Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDNP).

Un diagnostic prénatal sera pratiqué par deux médecins dont l’un devra être reconnu comme expert auprès de la Cour d’appel ou de la Cour de Cassation.

L’article R. 162-19 du code de santé publique précise que l’équipe pluridisciplinaire, devra impérativement comprendre deux médecins spécialisés en diagnostic fœtal, c’est-à-dire : un gynécologue obstétricien, un échographiste, un généticien ou un pédiatre du centre.

Plusieurs examens peuvent être réalisés pour établir le pronostic :Il pourra s’agir de gestes in utero tels que des ponctions de trophoblastes, des amniocentèses (caryotype, FISH, recherche de germes pathogènes,…), des ponctions de sang foetal, des transfusions in utero… Et selon la pathologie foetale, plusieurs autres praticiens vont pouvoir intervenir : Cardiopédiatres, urologues, neuropédiatres, chirurgiens « digestif »…

Il s’agit d’établir un diagnostic précis, d’expliquer la pathologie aux parents et, surtout, de discuter du pronostic.

Il appartiendra ensuite aux deux médecins spécialisés désignés (dont l’expert près des tribunaux) de se prononcer sur l’existence de fortes probabilités « que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic ».

Ils établiront une attestation comportant leurs noms leurs spécialités, leurs appartenances au centre pluridisciplinaire et leurs signatures. Un exemplaire sera remis aux parents et l’original sera gardé dans le dossier médical de la patiente.

Le centre pluridisciplinaire conserve pour chaque demande un dossier médical comprenant le procès verbal, les avis, les conclusions, l’attestation, la date de l’IMG et les résultats d’examens.

À savoir :

Qu’il s’agisse d’un IMG pratiqué dans l’intérêt de la mère ou pour malformation fœtale, l’équipe pluridisciplinaire peut rendre un avis défavorable s’il s’agit de maladie ou de malformations qui peuvent être soignée, rectifiées à la naissance telles que la fente labiale, les doigts surnuméraires…

De même que les parents bien qu’informés des risques peuvent refuser l’intervention. Ils bénéficieront dans ce cas d’un accompagnement adapté pendant la grossesse mais aussi après la naissance de l’enfant.

Après l’IMG, un nouveau rendez-vous est prévu afin de renseigner le couple sur les résultats d’examen effectués, ou ceux devant être fait, pour comprendre ce qui d’un point de vue génétique à été à l’origine de la malformation ou de la maladie incurable du fœtus.

De même qu’un accompagnement psychologique pourra être mis en place à tout moment pour aider le couple à surmonter cette épreuve.

L’Interruption Médicale de Grossesse: Un droit reconnu et protégé par la CEDH

La cour européenne des droits de l’homme dans un arrêt du 20 mars 2007 (Tysiax c/ Pologne) a retenu qu’un État avait l’obligation positive de protéger les droits de ses ressortissantes au respect de leur vie privée en cas de désaccord médical sur leur droit à bénéficier d’un avortement thérapeutique

Une ressortissante polonaise atteinte d’une grave myopie à qui les médecins ont refusé de pratiquer un avortement thérapeutique qui risquait d’aggraver son invalidité. Mais après l’accouchement, son état s’est quand même aggravé.

Elle a fondé son action sur la violation des articles 8 (droit au respect de sa vie privée, 3 (prohibition de traitement inhumain et dégradants), 13 (droit au recours devant une instance nationale) et 14 (principe de non-discrimination) de la convention européenne des droits de l’homme.

La CEDH a condamné la Pologne sur l’article 8 de la CEDH, pour ne pas avoir mis en place de procédure médicale en cas de désaccord entre un médecin et son patient, ou entre médecins pour résoudre le conflit.

À noter :

La décision est fondée sur l’article 8 de la CEDH, car la législation de l’avortement entre dans le domaine de la vie privée.

Le droit à la vie privée est une notion qui comprend notamment, l’identité physique et sociale, le droit à l’autonomie et au développement personnel, le droit d’établir et d’entretenir des relations avec d’autres êtres humains et le monde extérieur…